立遗嘱人：_________________，男，_____________岁，_______________省_______________县人，住_______________县_______________街_______________号。
我今年_______________岁，且患有________________症，身体随时可能发生意外，故特立此遗嘱，表示我对自己所有的财产在我去世之后的处理意愿。
一、原籍_______________省_______________县_______________乡_______________村有___________房四间，共_______________平方米，家具共有_______________，其中_____________。
二、有_______________银行定期存款单一张，存有人民币________________元。
为了在我死后，在财产分割上不发生纠纷，现对我和_____________各自的财产加以明确，并对我自有的财产提出如下处理意见：_________________
一、_______________现年_______________岁，无亲生子女，丧失劳动力。我们结婚______________年，她对我关怀备至。对我和她共有的财产应先明确她所有的部分。计_________________，归______所有。存款中的_____________元为_____的财产。
二、我自我的财产在我死后按如下方式予以分割和继承：_________________
1、有两间房共40平方米，房内家具计有双人床一张，大立拒一个、方桌一张、木凳四个，由_______________继承。
2、存款_____________元，分给：_________________________________元;______________因承担了赡养______________的责任，分给________________元;____________________已在外成家，丈夫有固定收入，经济不太困难，分给_____________元。
3、本遗嘱一式四份，经公证机关公证后，分别由______、______、_____各执一份。
立遗嘱人：_____________
立遗嘱时间：_____________