xx县城建局：
城关镇：
村民委员会：
我是xx县xx镇xx村三组村民xx.我家住房是于________年购买近xx平方米的土木质结构瓦房，乞今已有100余年的历史。目前全家5口人全部挤着居住在近xx平方米的土木房。由于建造时期历史悠久，房屋质量欠佳，年长月久房屋损坏更加严重，现在房子即将倒塌。土木质墙体本身经历风雨，也已百孔千疮，岌岌可危不敢住人，现儿女长大成人。而儿子还在北京邮电大学读研。回来只好寄宿舍在亲烕家中。由于儿女读书。经济困难，暂时无法重新建房。现欣闻的有关惠民，及保护人民群众的生命财产安全，恳请村委及镇及时核查危房险情，帮助向上级申请给予危房改造救助为盼。
特此申请
申请人：_________
日期：_________年____月____日